科室質(zhì)控工作總結(jié)

一、一月份重點檢查醫(yī)囑單、體溫單質(zhì)量，主要存在醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間完全一致，醫(yī)囑漏簽名及皮試記錄時間不符情況，反饋后各科都能改正。

二月份重點檢查手術(shù)記錄，在手術(shù)記錄方面，存在手術(shù)護理記錄與臨床科室護理記錄缺乏連續(xù)性，還有術(shù)前無健教，記錄缺少術(shù)前準(zhǔn)備的觀察記錄，還有一些手術(shù)有術(shù)前醫(yī)囑，護理記錄沒有體現(xiàn)，或者術(shù)前未按手術(shù)患者記錄要求書寫記錄。

術(shù)后醫(yī)囑漏劃紅色封線，術(shù)后患者出現(xiàn)臨床癥狀，缺少連續(xù)性觀察記錄，禁食水無健教等。

三月份重點檢查輸血記錄，對手術(shù)記錄存在不足的科室進行追蹤檢查，在輸血記錄方面存在血漿現(xiàn)在要求分型輸血漿而記錄沒有記血型，還有各別漏記輸血后不良反應(yīng)的觀察記錄。手術(shù)記錄存在不足的科室進行了整改。

四月份檢查了提示交班本及內(nèi)科病人的護理記錄，提示交班本有涂抹，漏日期等一些細節(jié)，總體情況還很好，內(nèi)科記錄方面還存在一些問題，例如飲食指導(dǎo)，相關(guān)疾病?？浦笇?dǎo)，陽性癥狀的連續(xù)性觀察記錄等方面存在欠缺。

五月份重點檢查了危重、一級患者的護理記錄，優(yōu)點:護理記錄詳細描述患者的病情變化、給與的護理措施、相關(guān)的健教指導(dǎo)，記錄及時，體現(xiàn)患者病情變化;能將壓瘡危險因素評估分?jǐn)?shù)記錄于護理記錄中。不足：體溫單有漏記尿量、脈搏等情況，記錄方面檢查前無健教，排尿缺少相關(guān)性狀描述，壓瘡評估小于12分，無皮膚的觀察記錄，還有漏簽名、日期，個別主觀評價性語言等情況。

六月份重點檢查腫瘤科放化療病人記錄，結(jié)果很好，化療能詳細記錄化療過程，包括用藥前健教，化療前靜脈通暢的觀察記錄，輸液結(jié)束后的觀察記錄，記錄過程詳細;放療病人有健教及觀察放療術(shù)后皮膚情況記錄。

二、一月份護理記錄組下發(fā)了征求意見表，各科能積極配合，積極將各科室關(guān)于 記錄中存在疑惑的方面進行上報，共收到61條問題，以電子版的方式反饋給各科室。

三、受培訓(xùn)組的安排，給全院護士講課一次。

下半年繼續(xù)按照計劃落實，檢查全院護理記錄書寫質(zhì)量，開展行政查房及護理記錄書寫比賽，爭取圓滿完成全年工作，提高護理記錄書寫質(zhì)量。

科室質(zhì)控工作總結(jié)

一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全*質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負責(zé)醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組*質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制⑶*醫(yī)師負責(zé)制及查房制度⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度⑸醫(yī)囑制度⑹會診制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度⑽傳染病登記及報告制度⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度⑿查對制度等

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

（3）、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。

制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

科室質(zhì)控工作總結(jié)

2013年是醫(yī)院三甲復(fù)評的關(guān)鍵之年，醫(yī)院將面臨一些新的機遇和挑戰(zhàn)。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區(qū)業(yè)務(wù)不斷擴大。為進一步進步我院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療水平，進一步加強和規(guī)范醫(yī)技職員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，從而增進醫(yī)療質(zhì)量管理的延續(xù)改進和全面進步，現(xiàn)結(jié)合我院整體工作思路，制定本計劃。

一、發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的作用

質(zhì)控科將每個月質(zhì)控管理情況向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任匯報，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會堅持每季度召開一次工作例會，研究醫(yī)療質(zhì)量管理題目，部署下一步工作，對存在的題目，提出整改和解決的措施，并催促有關(guān)科室及責(zé)任人進行整改。

二、質(zhì)控管理部分（質(zhì)控科）重點做好以下工作

1、圍繞“以抓好病歷質(zhì)量為中心”，堅持每個月組織專家對各臨床科室架上運行病歷進行檢查，對回檔病歷進行抽查，對存在題目及時書面反饋回科室，并提出進行整改措施。每月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術(shù)期病人、危重病人、新進院病人、臨床路徑病人等進行專題檢查，同時對新開設(shè)的科室或病區(qū)進行重點指導(dǎo)。

2、每個月組織對臨床科室（包括**病歷）醫(yī)療質(zhì)量管理的各種臺帳進行檢查，發(fā)現(xiàn)題目及時要求科室整改。

3、對急診科和醫(yī)技科室，包括檢驗科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納進質(zhì)控管理，并定期檢查。

4、繼續(xù)對**分院病歷和臺帳進行檢查，納進質(zhì)控分扣罰，與績效工資掛鉤，對存在題目及時催促進行整改。

5、建立缺陷病歷點評制度。堅持每半年最少進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質(zhì)控員參加點評會議，增進病歷質(zhì)量的進步。

6、加強門診處方質(zhì)量的管理。認(rèn)真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥劑科、財務(wù)科等部分加強對門診處方的檢查力度，發(fā)現(xiàn)題目及時整改。

7、加強培訓(xùn)工作。對新開設(shè)的科室、重點科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技職員進行質(zhì)量控制方面培訓(xùn)或講課，培訓(xùn)落后行抽考，保證培訓(xùn)效果。

8、定期或不定期組織科室主任或質(zhì)控員會議，反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的題目，調(diào)和各科室在質(zhì)控進程中碰到的題目和矛盾。

9、對檢查進程中存在的醫(yī)療質(zhì)量題目，根據(jù)科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和按有關(guān)規(guī)定進行扣分或處罰，報財務(wù)科與科室績效工資掛鉤。

10、加強與紀(jì)檢辦、護理部、院感科、醫(yī)保辦、科教科、審計科、財務(wù)科等部分的聯(lián)系，將其管理工作納進質(zhì)控評份內(nèi)容。

三、加強科室質(zhì)控管理工作

1、各科室要制定年度質(zhì)控計劃，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實處。

2、各科室每個月要按時填寫醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本及相干臺賬記錄本，對存在題目要有明確的整改措施。

3、科室主任、質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認(rèn)真履行職責(zé)，常常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、醫(yī)治單和規(guī)章制度的落實情況，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4、醫(yī)技科室要建立質(zhì)控臺賬，除每個月要按時上報質(zhì)控自查評分表外，要對醫(yī)務(wù)部（質(zhì)控科）反饋的題目進行整改和記錄。

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