總結(jié)一：醫(yī)保科個人工作總結(jié)

今年以來，我社區(qū)緊扣社區(qū)居民基本醫(yī)療保險工作“保障民生”的主題，緊緊咬住目標，積極創(chuàng)新工作措施，各項工作取得了一定成效。

一、組織領(lǐng)導(dǎo)到位

社區(qū)黨委、政府立即召開黨政聯(lián)席會，經(jīng)過研究決定成立了**社區(qū)社區(qū)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組。分工明確，任務(wù)到人，一級抓一

級，層層抓落實，為社區(qū)居民基本醫(yī)療保險提供了有力的保證。

二、宣傳發(fā)動到位

為使我社區(qū)社區(qū)居民基本醫(yī)療保險工作深入群眾，做到家喻戶曉，社區(qū)黨委、政府不斷加大宣傳投入，并利用社區(qū)作為首要宣傳陣地，設(shè)立政策咨詢臺，印制和發(fā)放宣傳單、宣傳冊共3千余份，從而大大提高了廣大人民群眾的知曉率和參與率。

三、成效顯著

社區(qū)居民基本醫(yī)療保險工作今年三月下旬才正式啟動，旗里下達我社區(qū)的任務(wù)數(shù)是880人。由于時間緊，任務(wù)重，為使我社區(qū)該項工作穩(wěn)步推進，真正落到實處，社區(qū)黨委、政府多次開會研究切實可行的辦法和措施，八個月來，通過大家的共同努力，實際完成888人，完成計劃的100.91%。

四、存在問題

通過大家的一致努力，雖然已按時完成上級下達的任務(wù)數(shù)。但是經(jīng)過半年來的工作，我們也驚喜的發(fā)現(xiàn)，廣大人民群眾對社區(qū)居民基本醫(yī)療保險有了初步的認識，而且擴大了影響面，為將來的工作開展奠定了很好的基礎(chǔ)。社區(qū)居民基本醫(yī)療保險工作開展的不盡如人意，主要存在以下問題。

1、群眾的認識不到位

對于廣大人民群眾來說，社區(qū)醫(yī)保畢竟是個新鮮事物，要接受必定需要一個過程。

2、宣傳力度不到位

眾所周知，由于我社區(qū)的特殊情況，區(qū)域面積較大，在短期內(nèi)很難宣傳到位，從而影響了參保對象的數(shù)量。

總結(jié)二：醫(yī)?？苽€人工作總結(jié)

一、做好職工醫(yī)保醫(yī)療費用報銷工作。截止6月底，完成職工醫(yī)保中心報賬醫(yī)療費用審核3484人次，審核醫(yī)療藥費計861.88萬元，剔除費用171.73萬元;完成職工醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用審核1929770人次,審核醫(yī)療費用計30381萬元，剔除費用33.1萬元;核查外傷病人70人次，審核醫(yī)療費用達77.20萬元;答復(fù)信訪130件，提案議案8件;發(fā)放離休干部XX年度醫(yī)療費節(jié)余獎勵款282人次，獎勵金額計127.18萬元。

二、認真及時做好我區(qū)社會醫(yī)療救助工作和XX年特殊醫(yī)療救助審核工作。截止6月底，發(fā)放低保家庭醫(yī)療救助券233.62萬元，共實施社會醫(yī)療救助321人次，累計救助金額已達149.41萬元;審核特殊醫(yī)療救助費用631人次，救助費用381.82萬元。

三、加強對定點單位的審核稽查工作。半年來，我們通過各種方式共檢查31家定點單位，約談參保病人34人次，抽查住院大病歷295份，調(diào)查外傷病人55位，批評并責(zé)令限期整改5家定點單位，取消一家單位定點資格，暫停一家單位醫(yī)保定點資格6個月，共追回醫(yī)保違規(guī)基金10.1萬元。

四、進一步擴大定點單位范圍。我們對申報的64家零售藥店、7家醫(yī)療機構(gòu)逐一進行了實地考察，最后根據(jù)統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局的原則確定了9家零售藥店和4家醫(yī)療機構(gòu)為職工醫(yī)保定點單位。

總結(jié)上半年的工作情況，我們發(fā)現(xiàn)今年職工醫(yī)保工作呈現(xiàn)了以下特點：

一、窗口醫(yī)療費用報銷人數(shù)急劇增加，醫(yī)療費用日趨復(fù)雜。以前每年的5、6月份是窗口醫(yī)療費用報銷人數(shù)比較少的時間段，但近兩年來窗口報銷的人越來越多，分析其原因：1、職工醫(yī)保卡的發(fā)放速度慢，導(dǎo)致很多人可以享受醫(yī)保待遇了，但因沒有醫(yī)?？ㄖ荒苡蓞⒈Ｈ藛T自己墊付來窗口報銷;2、參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)療費用增多。異地安置人員的醫(yī)療費用在總醫(yī)療費用中占的比重越來越大，因為無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只能到窗口報銷，加上居住地與我區(qū)醫(yī)保政策不同，使醫(yī)療費用審核繁瑣而復(fù)雜，從而加大了審核難度;3、近年因外傷引起的醫(yī)療費用逐年增多，且情況非常復(fù)雜。為嚴把醫(yī)保基金的支出關(guān)，我們加強對定點醫(yī)療機構(gòu)外傷醫(yī)療費用的核查，同時嚴格審查到窗口報銷的外傷醫(yī)療費用，多渠道取證，從源頭上杜絕醫(yī)保基金的流失。

二、定點單位聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用增長快，管理難度加大。隨著參保人員、定點單位的逐年增加，在定點單位發(fā)生的醫(yī)療費用也成倍增長，醫(yī)療費用的審核壓力日益加大。醫(yī)療費用審核中主要存在以下方面的問題：1、超量配藥、用藥不合理的情況存在。2、定點零售藥店在無處方的情況下配售處方藥;3、未嚴格執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》的相關(guān)規(guī)定。

針對當前工作中存在的問題，我們將進一步加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的審核稽查，通過建立考核指標體系和準入退出制度來監(jiān)督定點單位的醫(yī)療服務(wù)行為，降低不合理費用的支出;同時探討新的醫(yī)療費用審核和結(jié)算方式，比如醫(yī)療費用抽樣審核和單病種結(jié)算辦法，從而提高工作效率，合理控制醫(yī)?；鹬С?，完善醫(yī)療保險管理機制，力爭使醫(yī)保管理和服務(wù)水平再上一個新臺階，樹立社保經(jīng)辦機構(gòu)的新形象。

XX年9月，職工醫(yī)療保險科共審核醫(yī)療費用 414058人次，總醫(yī)療費用達7541.31萬元，其中窗口醫(yī)療費用報銷615人次，審核醫(yī)療費用235.72萬元，剔除不符合醫(yī)保基金支出的費用56.17萬元;審核定點單位聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用413443人次，審核醫(yī)療費用7305.59萬元，剔除定點單位不合理醫(yī)療費用29.04萬元;撥付定點單位聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用達3319萬元;辦理困難群眾社會醫(yī)療救助40人次，救助費用達17.74萬元;收回社會醫(yī)療救助券11.23萬元;辦理各類信訪回復(fù)18件。

9月份，接群眾舉報，反映某定點零售藥店存在不按處方規(guī)定配(售)藥品、將非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍的問題。為此，勞保局立即成立了專項稽查小組，多方調(diào)查取證。通過取證發(fā)現(xiàn)該單位多次在沒有處方的情況下，將處方藥品配售給醫(yī)保參保人員，并在事后通過私造處方、補處方等偽造醫(yī)療文書的手段騙取基本醫(yī)療保障基金，情節(jié)嚴重。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，勞保局從9月8日起取消該單位醫(yī)保定點零售藥店資格，三年內(nèi)不得重新申請定點，并追回違規(guī)支出的醫(yī)保基金。為了這是我區(qū)打破定點醫(yī)院、定點藥店“終身制”，全面推行醫(yī)保定點準入、競爭和退出機制之后，對第四家存在嚴重違規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)亮出“紅牌”。

本月職工醫(yī)療保險科完成了職工醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容的iso900質(zhì)量管理體系作業(yè)指導(dǎo)書，共15項內(nèi)容，其中非許可審批權(quán)類9項，行政監(jiān)管類3項和其他權(quán)類3項，這是職工醫(yī)療保險科推行權(quán)利陽光運行機制的重要前提和保證。為了保證《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷生育保險藥品目錄》(XX)的順利實施，職工醫(yī)療保險科于9月19、20日會同區(qū)勞動保障學(xué)會組織了我區(qū)區(qū)級以下定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店醫(yī)保管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)該類人員做好新藥品目錄的匹配工作，確保新舊目錄的平穩(wěn)過渡。

下一步科室的重點工作是做好新《藥品目錄》實施的宣傳解釋工作，并針對定點單位在實施過程的問題及時給予解決;配合市局做好市民卡“一卡通”實施的準備工作，為明年“一卡通”的順利實施打好基礎(chǔ)。

總結(jié)三：醫(yī)?？苽€人工作總結(jié)

XX年是我國深化醫(yī)藥體制改革，實現(xiàn)三年目標的最后一年。上半年我縣醫(yī)保中心在縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在勞動保障局的精心指導(dǎo)下，堅持以鄧小平理論和“xxxx”重要思想為指導(dǎo)，以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，積極開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動，貫徹國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)要求，以人人享有基本醫(yī)療保障為目標，完成基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作任務(wù)，不斷完善城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險政策，推進基本醫(yī)療保險制度銜接轉(zhuǎn)換，進一步提高基本醫(yī)療保險參保率和待遇水平，提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平。

一、工作目標完成情況

1、參保擴面進展情況：截止6月底，全縣共有參保單位3461家，參保人員124944人，繳費人數(shù)114776人，其中：國家機關(guān)事業(yè)單位304家、18797人，企業(yè)(依照企業(yè)繳費事業(yè)單位)3457家、64189人(基本醫(yī)療保險46861人，外來務(wù)工11362人，住院醫(yī)療保險5966人)，靈活就業(yè)人員參保31790人，比XX年凈增3815人，完成年度考核(目標)任務(wù)的89.87%。

2、醫(yī)?；鹗罩闆r：1到6月份共征繳醫(yī)?；?9496.07萬元，其中統(tǒng)籌基金4945.66萬元，個人帳戶3233.79萬元，公務(wù)員補助基金927.74萬元，重大疾病救助金388.88萬元。累計支付醫(yī)療費7535.80

萬元。

3、醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況：結(jié)余基金48001.03萬元，其中：統(tǒng)籌基金結(jié)余30146.96萬元，個帳結(jié)余11692.56萬元，公務(wù)員補助金結(jié)余4527.81萬元，重大疾病救助金結(jié)余1633.70萬元。

4、截止6月份城鎮(zhèn)居民參保21133人，已到位醫(yī)療保險資金0.31萬元，其中參保人員繳費3100元。上半年共有27146人次，7494位參保人員享受到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，符合醫(yī)療報銷有效費用900.77萬元，醫(yī)療保險資金支付493.77萬元，其中住院和門診大病報銷有效費用547.53萬元，醫(yī)療保險資金支付369.74萬元，結(jié)報支付率為67.53%。

二、主要工作情況

(一)立足于保障和改善民生，完成醫(yī)保市級統(tǒng)籌，進一步提高了醫(yī)保待遇水平，方便參保人員大市內(nèi)就醫(yī)

為加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，進一步提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強基本醫(yī)療保險公平性，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和保障水平，加快推進基本醫(yī)療保險體系建設(shè)。進一步方便醫(yī)保參保人員就醫(yī)，提高其醫(yī)保待遇，上半年，醫(yī)保中心根據(jù)省、市相關(guān)政策，為完成基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作任務(wù)，提前做了大量工作。完成了中心系統(tǒng)市級統(tǒng)籌的開發(fā)、升級;對疾病、藥品、診療三大目錄庫的對照等工作;同時，醫(yī)保中心對中心職責(zé)分工、協(xié)議簽訂、操作辦法制訂、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、窗口設(shè)置、宣傳等各項準備工作也做了充分準備。另外，為了更好的配合寧波大市范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。保證市級統(tǒng)籌的順利開展，新老政策的順利銜接，醫(yī)保中心出臺了《關(guān)于寧?？h職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》、相關(guān)辦法和政策指南。并通過報紙分期刊登政策問答、電視流動播放等方式，使參保人員盡早熟悉城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的政策，便于參保人員享受醫(yī)保待遇。市級統(tǒng)籌工作的順利進行，大大方便了參保人員異地就醫(yī)，有效減輕參保人員的醫(yī)療費負擔(dān)。

(二)加強醫(yī)療保險審核管理，規(guī)范基金支付管理，有效維護基金的安全運行，做好醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算工作

近年來，隨著醫(yī)保擴面工作的有效開展，企業(yè)門診統(tǒng)籌制度的實施，醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算工作的開展，醫(yī)保就醫(yī)規(guī)模不斷擴大。醫(yī)療管理股克服人手少、工作量加大等困難，每月及時審核定點醫(yī)療機構(gòu)上傳費用，嚴格按照醫(yī)保待遇規(guī)定進行費用審核，掌握支付范圍和標準，對于零星報銷審核做到初審、復(fù)審，嚴格把關(guān)。同時，為方便寧波異地參保人員的異地結(jié)算，中心順利開展醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算工作，截止6月底，我縣受理異地定居于寧海的寧波醫(yī)保參保人員零星報銷445人次，共219人?？傎M用45.24萬元，基金支付39.31萬元。我縣醫(yī)保參保的異地定居人員共有389人次在寧波海曙醫(yī)保中心結(jié)算，總費用85.08萬元，基金支付73.23萬元。

(三)加大“兩定”機構(gòu)費用稽核力度，對兩定單位實行年度考核。

為強化對定點單位的監(jiān)督管理，中心建立了稽核檢查制度，采取平時檢查與定期檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式對“兩定”機構(gòu)進行嚴格檢查，利用醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)實時檢查各定點單位發(fā)生的醫(yī)療費用，重點跟蹤監(jiān)察高額醫(yī)療費用病例。對于違規(guī)及不合理的費用，堅決剔除。醫(yī)保中心于XX年5月—6月會同相關(guān)部門、對縣內(nèi)49家定點醫(yī)療機構(gòu)、19家定點零售藥店進行現(xiàn)場考核、綜合評分。

(四)緊密結(jié)合縣勞動保障局開展的“三思三創(chuàng)”主題教育活動以及廉政風(fēng)險防控機制建設(shè)工作，提升工作人員基本素質(zhì)，進一步提升醫(yī)保管理服務(wù)水平。

三、下半年的重點工作

1、全市醫(yī)保一卡通工作;

2、針對基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌新政策實施帶來的變化，結(jié)合日常醫(yī)療管理實際，需要對定點單位醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進行修訂;

3、加大宣傳力度，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施制造良好社會氛圍，方便參保人員享受醫(yī)保待遇，力爭完成市里下達的擴面指標;

4、針對參保對象實際，開展多層次宣傳培訓(xùn);

5、認真排查個人和單位廉政風(fēng)險點，制定嚴格的防控機制。