(一)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)存在的問(wèn)題

一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)亟待扶持。山區(qū)縣區(qū)，長(zhǎng)期以來(lái)財(cái)政醫(yī)療資金總量投入較小，加上資金扶持對(duì)象過(guò)于集中于縣區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城區(qū)人口相對(duì)集中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政無(wú)力投入，基層衛(wèi)生院發(fā)展資金短缺，加之經(jīng)濟(jì)效益差，外債累積數(shù)額逐漸擴(kuò)大，用于購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療器械、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員和建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施的資金匱乏，嚴(yán)重制約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展。

二是村醫(yī)的報(bào)酬亟待落實(shí)。村醫(yī)承擔(dān)著村級(jí)預(yù)防保健和婦幼保健任務(wù)，但基本都是無(wú)償服務(wù)，還尚有沒(méi)有工資待遇、未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體存在。從而導(dǎo)致對(duì)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生工作管理難以規(guī)范，責(zé)任落實(shí)難，一些傳染病、地方病等防治工作存在較多問(wèn)題和隱患。

三是醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍整體素質(zhì)亟待提高。近年來(lái)，由于山區(qū)縣區(qū)經(jīng)濟(jì)、交通、資源、能源等制約因素，衛(wèi)生系統(tǒng)新分配或自愿調(diào)配至當(dāng)?shù)氐膶?zhuān)科以上醫(yī)務(wù)人員較少，醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員年齡結(jié)構(gòu)明顯趨于老齡化，后備技術(shù)人才斷檔嚴(yán)重，缺乏高水平、高技術(shù)的人員和學(xué)科帶頭人。同時(shí)，由于貧困縣區(qū)的薪金待遇相對(duì)偏低，一些當(dāng)?shù)嘏囵B(yǎng)成長(zhǎng)起來(lái)的優(yōu)秀醫(yī)療人才外流嚴(yán)重，極大制約了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)水平的提高。

四是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和設(shè)置亟待規(guī)范。目前，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)缺乏科學(xué)統(tǒng)一的規(guī)劃，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)小、多、雜、重復(fù)建設(shè)、人員閑置，造成了醫(yī)療資源閑置和浪費(fèi)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所由于人才、器材匱乏、服務(wù)項(xiàng)目少，競(jìng)爭(zhēng)力較差，加之農(nóng)民對(duì)縣區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，大多到縣區(qū)以上醫(yī)院尋醫(yī)問(wèn)診，導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員無(wú)所事事、醫(yī)療器械閑置、管理癱瘓，從而使基層衛(wèi)生院本就有限的醫(yī)療資源利用率極低，效益較差。

(二)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)存在問(wèn)題的主要原因

(1)政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足。農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用中政府、社會(huì)和個(gè)人投入的比重在1991年至2000年間的結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著變化，政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入比重由12．54％下降至6．59％，社會(huì)投入由6．73％降至3.26％。政府投入下降的直接后果：一是農(nóng)民個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的增加，同期，農(nóng)民個(gè)人直接支付費(fèi)用從80．73％上升到90．15％；二是農(nóng)村公共衛(wèi)生的削弱。政府撥款主要用于醫(yī)療，而公共衛(wèi)生相對(duì)較少，對(duì)農(nóng)村的就更少。在政府公共衛(wèi)生支出的構(gòu)成中，人員經(jīng)費(fèi)呈逐年上漲的趨勢(shì)，而業(yè)務(wù)和公務(wù)費(fèi)，公共衛(wèi)生項(xiàng)目補(bǔ)助呈逐年減少的趨勢(shì)，很多公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能通過(guò)有償服務(wù)進(jìn)行創(chuàng)收。

(2)缺乏醫(yī)療保障的農(nóng)民在醫(yī)療費(fèi)用居高不下的情況下，醫(yī)療服務(wù)可及性下降。合作醫(yī)療紛紛解體后，絕大多數(shù)地區(qū)農(nóng)民沒(méi)有任何醫(yī)療保障，根據(jù)三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)，絕大部分農(nóng)村居民自費(fèi)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用(1993年84．1％，1998年87．3％，2003年79％)，2004年新型農(nóng)村合作醫(yī)療在全國(guó)全面推廣之后，合作醫(yī)療的覆蓋率上升，較多的農(nóng)村居民具有一定的醫(yī)療保障，在一定程度上緩解了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但是和農(nóng)村居民的醫(yī)療需求相比還有很大的差距。隨著收入的增加，農(nóng)民的醫(yī)療保健支出也不斷上升，其增長(zhǎng)速度超出收入的增長(zhǎng)速度很多。農(nóng)民醫(yī)療保健支出占收入的比重和占消費(fèi)支出的比重也都逐年上升。20世紀(jì)90年代末，農(nóng)民收入增長(zhǎng)緩慢。而醫(yī)療費(fèi)用則快速上漲，全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，1993年、1998年、2003年的農(nóng)村平均門(mén)診費(fèi)用分別為22元、25元和50元，平均住院費(fèi)用分別為541元、837元和1455元(均為可比價(jià)格)。

國(guó)際研究表明，由于缺乏醫(yī)療保障，發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療價(jià)格格外重要，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上升會(huì)降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，尤其是對(duì)貧困人群，最終會(huì)影響健康狀況。在醫(yī)療費(fèi)用上升情況下，農(nóng)民直接支付費(fèi)用方式導(dǎo)致農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的可及性降低。第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)農(nóng)村中應(yīng)住院而沒(méi)有住院的占30．3％，其中70％是由于經(jīng)濟(jì)困難；應(yīng)就診而未就診的比例為45.8％，其中38．2％是由于經(jīng)濟(jì)困難。農(nóng)民未就診率、未住院率呈逐步上升趨勢(shì)。收入越低的農(nóng)民，未就診率和未住院率的比例越高。

(3)三級(jí)醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系的打破，導(dǎo)致有限的農(nóng)村醫(yī)療資源效率不高，進(jìn)一步扭曲農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。

在過(guò)去的20多年里，中國(guó)原有的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系被逐步打破。雖然農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供給規(guī)模仍在增加，但效率低下。一方面，更多的患者集中到縣及縣以上醫(yī)院，使得這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室所提供的醫(yī)療服務(wù)不斷下降。另一方面，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)病源下降，發(fā)展受到限制，進(jìn)一步加強(qiáng)了患者去大醫(yī)院就診的傾向，從而增加了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員所占的比重不斷下降，從建國(guó)初的近70％下降到2001年的不足40％，縣及縣以上醫(yī)院的床位數(shù)歷年一直在增加，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位數(shù)自80年代以來(lái)沒(méi)有明顯的增加。80年代初，衛(wèi)生院還承擔(dān)很多的醫(yī)療服務(wù)，但是到了80年代中期，縣及縣以上醫(yī)院所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)超過(guò)了衛(wèi)生院，此后，衛(wèi)生院的診療人次逐年下降，相關(guān)研究表明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)的利用率較低，接近70％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)虧損或接近虧損的邊緣。

政府投入的不足，醫(yī)療條件和醫(yī)療人才的缺乏，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入只能以賣(mài)藥為主，有研究表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入占收入的比重一般在70％～80％，而就診患者那里的減少，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能通過(guò)不規(guī)范的行為從為數(shù)不多的患者獲得收入，如一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不是定位在提供更符合當(dāng)?shù)剞r(nóng)民需求的基本醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理，而是定位于提供利潤(rùn)高的新項(xiàng)目、建立特色專(zhuān)科以增加收入，有條件的就競(jìng)相引進(jìn)高科技、高費(fèi)用的檢查設(shè)備吸引患者就醫(yī)，這進(jìn)一步破壞了原有三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的功能，導(dǎo)致更多不必要的醫(yī)療費(fèi)用。

近幾年，尤其是2003年非典之后，隨著政府對(duì)農(nóng)村發(fā)展以及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的重視，情況有所好轉(zhuǎn)，但解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題仍有很長(zhǎng)的路。而且隨著中國(guó)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生還面臨一些新的挑戰(zhàn)。

首先是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展所帶來(lái)的一些新情況的影響，例如農(nóng)村人口流動(dòng)性增加，艾滋病、非典、禽流感等新發(fā)傳染病等使農(nóng)村公共衛(wèi)生問(wèn)題更為嚴(yán)重；進(jìn)城農(nóng)民工的健康狀況基本沒(méi)有保障，一旦有病一般只能回到農(nóng)村。再如交通、生產(chǎn)事故導(dǎo)致的意外傷亡的增加也增加了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)也對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系，尤其是急救體系提出了新的要求；又如由于迷信的復(fù)燃、家庭空巢、文化生活缺乏等原因造成的精神健康方面的問(wèn)題也日益突出，如何促進(jìn)農(nóng)民的精神健康，不僅是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的工作和面臨的挑戰(zhàn)，也是農(nóng)村精神文明建設(shè)的重要任務(wù)。

其次是人口老齡化、疾病模式轉(zhuǎn)變等人口特征變化帶來(lái)的影響。中國(guó)已經(jīng)開(kāi)始步入老齡化時(shí)代，農(nóng)村老齡人口比重不斷上升；同時(shí)，隨著產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，身體健康的青壯年農(nóng)村人口進(jìn)城務(wù)工，留在農(nóng)村的更多是需要醫(yī)療保健服務(wù)比較多的老年人口。農(nóng)村人口疾病模式變化的重要特點(diǎn)是55％～60％的死亡和疾病原因從傳染性、感染性疾病向慢性病的模式轉(zhuǎn)變。與此同時(shí)，由于農(nóng)村居民生活環(huán)境、勞動(dòng)環(huán)境和生活習(xí)慣的變化，惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病等嚴(yán)重疾病的患病人數(shù)在農(nóng)村也不斷增加，成為威脅農(nóng)民健-康的主要病種。老齡人口和慢性病患者和重大疾病患者是農(nóng)村最需要醫(yī)療保健服務(wù)的人群，這部分人口的增加會(huì)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障帶來(lái)財(cái)務(wù)上的巨大挑戰(zhàn)。