護(hù)理程序在應(yīng)用過(guò)程中，病人的有關(guān)資料、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)，均應(yīng)以書面形式進(jìn)行記錄，就構(gòu)成了護(hù)理病案。內(nèi)容包括：

1.病人入院護(hù)理評(píng)估單

2.護(hù)理計(jì)劃單

3.護(hù)理記錄單 書寫時(shí)可采用PIO格式進(jìn)行記錄：

P（problem）：病人的健康問(wèn)題。

I（intervention）：針對(duì)病人的健康問(wèn)題所采取的護(hù)理措施。

O（outcome）：護(hù)理后的效果。

4.住院病人護(hù)理評(píng)估單

5.病人出院護(hù)理評(píng)估單 包括兩大內(nèi)容：

（1）健康教育

1）針對(duì)所患疾病制訂的標(biāo)準(zhǔn)宣教計(jì)劃。

2）與病人一起討論有益的或有害的衛(wèi)生習(xí)慣。

3）指導(dǎo)病人主動(dòng)參與并尋找現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題。

4）出院指導(dǎo)：針對(duì)病人現(xiàn)狀，提出在生活習(xí)慣、飲食、服藥、功能鍛煉、定期復(fù)查等方面的注意事項(xiàng)。

（2）小結(jié)：是病人住院期間，護(hù)士進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的概括性記錄，包括護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到、護(hù)理問(wèn)題是否解決、護(hù)理措施是否落實(shí)、護(hù)理效果是否滿意等。

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