【背景鏈接】

新農(nóng)合資金是農(nóng)民看病的“保命錢”。然而，貴州省畢節(jié)市、黔東南州、六盤水市等數(shù)個(gè)市州，近期公布了對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況專項(xiàng)監(jiān)察的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)從縣級(jí)醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及私立醫(yī)院等不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均不同程度存在套取、騙取新農(nóng)合資金行為，甚至醫(yī)患合謀騙保。醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保手段五花八門。塌方式集體淪陷的現(xiàn)象突出。

【標(biāo)準(zhǔn)表述】

[暴露出的問(wèn)題]

騙保既對(duì)國(guó)家有關(guān)福利政策和制度以及社會(huì)的公平正義構(gòu)成了戕害，又讓我國(guó)醫(yī)療制度的聲譽(yù)嚴(yán)重受損。首先需要明確，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的做法是違法行為，必須要進(jìn)行嚴(yán)懲。

除了嚴(yán)懲之外，我們更應(yīng)該反思當(dāng)下的醫(yī)療體制。在我國(guó)幾乎所有的醫(yī)院都是以追逐利潤(rùn)為出發(fā)點(diǎn)的，因此，為了利益做出不法行為就是非常普遍的現(xiàn)象。鐘南山院士曾講，“現(xiàn)在大醫(yī)院都在拼營(yíng)業(yè)額，而不是拼搶救率?！贝筢t(yī)院如此，小醫(yī)院為了生存抑或是多發(fā)點(diǎn)獎(jiǎng)金與福利，也便更想通過(guò)造假的辦法套現(xiàn)?？梢哉f(shuō)，只要我國(guó)的醫(yī)院仍然以盈利為目的，像企業(yè)那樣重視營(yíng)業(yè)額和利潤(rùn)，只要國(guó)人的醫(yī)療成本增速超過(guò)GDP和國(guó)民收入的增速，無(wú)論醫(yī)保的報(bào)銷比例如何提高，都會(huì)讓所有的錢流入這個(gè)最不該以營(yíng)利為目的的行業(yè)之中。

[原因分析]

新農(nóng)合資金的蠶食和監(jiān)管存在短板有關(guān)：

身份和責(zé)任缺失，讓監(jiān)管主體不明確。新農(nóng)合資金的監(jiān)管者，一是衛(wèi)生行政部門，二是新農(nóng)合管理辦公室。前者是醫(yī)院的上級(jí)部門，后者雖有監(jiān)管責(zé)任，但從性質(zhì)上講，資金不屬于合管辦，他們只是代管而已，出了問(wèn)題是當(dāng)事人的責(zé)任，盈虧也與己無(wú)關(guān)，不影響前途和收入，不像商業(yè)保險(xiǎn)公司，保費(fèi)監(jiān)管失靈，則公司收入和職工待遇都受影響。

方法和手段缺失，讓監(jiān)管難以下手。住院病人在醫(yī)院直報(bào)，多仰仗醫(yī)院的自覺或自查;門診、外地就醫(yī)、慢性病等，憑單據(jù)到合管辦報(bào)賬，又都是結(jié)果監(jiān)管，但騙保都存在于診療過(guò)程當(dāng)中，不深入到診療過(guò)程，就無(wú)法防患于未然，就會(huì)有人拿著“既定事實(shí)”去碰運(yùn)氣，假如結(jié)果審查也查不出，就容易讓人找到漏洞，從而形成“經(jīng)驗(yàn)”，在圈子內(nèi)爭(zhēng)相效仿。

技術(shù)和人員缺失，讓監(jiān)管窮于應(yīng)付。合管辦的審核員人手缺乏，應(yīng)付不了海量的診療項(xiàng)目，且技術(shù)能力有限。明目張膽的騙保行為雖然常見，但帶有技術(shù)含量的隱性騙保，更為多見且更難查處。

[參考對(duì)策]

對(duì)此專家建議：

第一，醫(yī)保部門不僅需要通過(guò)信息技術(shù)等手段，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷進(jìn)行精細(xì)化審核，更要對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行研究分析，盡快轉(zhuǎn)型為專業(yè)性醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，創(chuàng)新監(jiān)管方式，以有效遏制騙保亂象。另一方面，通過(guò)引入市場(chǎng)化機(jī)制進(jìn)行報(bào)銷目錄管理、慢病管理、診療計(jì)劃以及付費(fèi)方式管理等，著力提高醫(yī)保監(jiān)管的能力。需要更多地引入社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，因?yàn)橹灰t(yī)患雙方串通一氣，監(jiān)督就無(wú)從談起。同時(shí)，應(yīng)把醫(yī)?；鸬氖褂们闆r定期向社會(huì)進(jìn)行公布說(shuō)明，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金的審計(jì)，并公布審計(jì)報(bào)告。只有開辟更多渠道，讓社會(huì)公眾能夠監(jiān)督醫(yī)保金的使用，才能起到釜底抽薪的作用。

第二，強(qiáng)化權(quán)力運(yùn)行的監(jiān)督和約束機(jī)制，把權(quán)力關(guān)進(jìn)制度的籠子，建立健全新農(nóng)合資金監(jiān)管、巡查、抽查等制度，定期交流輪崗，防止權(quán)力過(guò)分集中、干部長(zhǎng)期握權(quán)，從根本上切斷供求關(guān)系背后的利益鏈條。暢通基本藥物采購(gòu)信息平臺(tái)，對(duì)在基本藥物生產(chǎn)、流通、使用、報(bào)賬、匯款等環(huán)節(jié)暴露出的問(wèn)題，要加衛(wèi)生行政主管部門的頂層監(jiān)管。建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，對(duì)工程建設(shè)、藥品、設(shè)備、器械采購(gòu)等方面的重大決策和大額資金使用，嚴(yán)格實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定制度，防止“一言堂”。

第三，治標(biāo)更要治本，杜絕“醫(yī)院騙?！辈粌H要完善司法解釋、強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)法，更要繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)改，徹底打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困局，讓醫(yī)院可以通過(guò)正規(guī)途徑掙錢，摒棄歪門邪道，為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)營(yíng)造一個(gè)風(fēng)清氣正的環(huán)境。